La thérapie comportementale dialectique
La thérapie comportementale dialectique (TCD) a été développée par la psychologue américaine Marsha Linehan, initialement pour accompagner des personnes présentant des comportements suicidaires chroniques et un trouble de la personnalité borderline (Perroud et al., 2019).
Elle repose sur une idée que je trouve importante : on peut chercher à accepter et comprendre ce que l'on ressent, tout en travaillant à changer ce qui nous fait souffrir.
Dans ma pratique, je m'appuie sur la TCD notamment lorsque les émotions prennent beaucoup de place, deviennent difficiles à réguler ou entraînent des réactions impulsives et des comportements qui soulagent parfois sur le moment, mais posent problème ensuite.
Je parle volontairement de thérapie individuelle orientée TCD, car je ne propose pas le programme TCD complet tel qu'il a été développé initialement. Celui-ci comprend plusieurs éléments : un suivi individuel, un groupe d'entraînement aux compétences, une disponibilité téléphonique pour aider à utiliser les compétences dans le quotidien et un travail d'intervision entre thérapeutes (Perroud et al., 2019).
Dans le cadre de mon activité, j'utilise donc les principes et les outils de la TCD en fonction de vos difficultés, de vos besoins et des objectifs que nous avons définis ensemble.
Qu'est-ce que la thérapie individuelle orientée TCD ?
Quand une émotion est très forte, les choses peuvent aller vite.
Il se passe quelque chose, une émotion monte, certaines pensées arrivent, le corps réagit et on peut avoir très envie d'agir : se mettre en colère, fuir, couper le contact, envoyer un message, consommer, se faire du mal, etc.
Sur le moment, certains de ces comportements peuvent avoir une fonction et parfois même soulager. Le problème, c'est qu'ils peuvent aussi avoir des conséquences qui vont ensuite entretenir la souffrance.
En TCD, on ne va donc pas simplement se demander : « Pourquoi est-ce que j'ai encore fait ça ? ». On va reprendre la situation beaucoup plus précisément pour comprendre comment on en est arrivé là.
C'est notamment ce qu'on appelle une analyse en chaîne. On reprend ce qui s'est passé, ce qui pouvait vous rendre plus vulnérable à ce moment-là, puis les pensées, les émotions, les sensations et les comportements qui se sont enchaînés. On regarde aussi les conséquences, à court et à plus long terme, puis surtout à quel endroit de cette chaîne on aurait pu essayer autre chose (Linehan, 2015).
J'aime particulièrement cette façon de travailler parce qu'elle permet de sortir du jugement. On ne cherche pas seulement à dire qu'un comportement est « mauvais » ou qu'il faudrait arrêter de le faire. On essaie d'abord de comprendre pourquoi il est là et ce qu'on peut mettre à la place.
Accepter ne veut pas dire se résigner
C'est une distinction importante en TCD.
Nous pouvons reconnaître qu'une émotion ou une réaction est compréhensible au regard de votre histoire ou de ce que vous êtes en train de vivre, sans pour autant considérer que rien ne doit changer.
La validation a d'ailleurs une place importante en TCD : il s'agit notamment de reconnaître que certaines expériences émotionnelles sont compréhensibles et peuvent s'expliquer (Perroud et al., 2019).
De la même façon, accepter une situation ne veut pas dire être d'accord avec elle, la trouver juste ou renoncer à essayer de la changer.
On peut donc arriver à tenir ensemble deux idées :
« Je comprends pourquoi je réagis comme ça. »
et
« Cette façon de réagir me fait aujourd'hui souffrir et j'ai besoin que quelque chose change. »
C'est justement cet équilibre entre acceptation et changement qui est au centre de la TCD (Perroud et al., 2019).
Pourquoi certaines émotions sont-elles si difficiles à réguler ?
La TCD s'appuie notamment sur ce qu'on appelle le modèle biosocial.
Certaines personnes peuvent être plus sensibles émotionnellement : une émotion peut arriver plus vite, être ressentie plus fortement et mettre davantage de temps à redescendre. L'environnement dans lequel on a évolué et la manière dont nos émotions ont été accueillies peuvent aussi avoir une influence (Linehan, 2015).
Pour moi, c'est important de l'expliquer parce que l'objectif n'est pas de vous dire qu'il faut simplement « mieux gérer vos émotions ».
On va plutôt essayer de comprendre pourquoi certaines situations viennent autant vous toucher, ce qui se passe à ce moment-là et ce qu'on peut mettre en place concrètement.
Pour quelles situations ?
La TCD a surtout été développée et étudiée dans le trouble de la personnalité borderline, notamment lorsque les difficultés de régulation émotionnelle s'accompagnent de comportements impulsifs, suicidaires ou auto-dommageables. Des études ont notamment retrouvé une diminution des comportements auto-dommageables et des hospitalisations ainsi qu'une amélioration de la qualité de vie dans cette population (Perroud et al., 2019).
Dans ma pratique, je peux aussi utiliser certains outils issus de la TCD en dehors de ce diagnostic, lorsque les difficultés de régulation émotionnelle prennent une place importante.
Cela peut être le cas lorsque vous rencontrez :
- des émotions très intenses ou difficiles à réguler ;
- des difficultés à redescendre une fois qu'une émotion est déclenchée ;
- de l'impulsivité ou des réactions que vous regrettez ensuite ;
- des comportements qui soulagent sur le moment mais posent problème à plus long terme ;
- des difficultés à traverser un moment de détresse sans agir immédiatement ;
- des relations très intenses, conflictuelles ou instables ;
- des difficultés à poser vos limites, dire non ou exprimer vos besoins ;
- un sentiment de vide ou d'instabilité ;
- un trouble de la personnalité borderline.
Pour autant, se reconnaître dans cette liste ne veut pas dire qu'une thérapie orientée TCD est forcément indiquée.
On regarde d'abord ensemble ce qui vous pose problème, ce que vous souhaitez voir changer et ce qui semble participer au maintien de vos difficultés.
Comment se déroule une thérapie orientée TCD ?
Les premiers rendez-vous servent d'abord à comprendre ce qui vous amène et ce qui est prioritaire pour vous.
Nous définissons ensemble des objectifs thérapeutiques. Ils ne sont pas figés : nous les réévaluons au cours du suivi en fonction de ce qui évolue, de ce qui reste difficile et de vos priorités.
Quand il y a beaucoup de choses à travailler, on essaie aussi de ne pas tout travailler en même temps.
Certaines difficultés nécessitent d'être prises en compte avant les autres, notamment lorsqu'il existe des comportements qui vous mettent en danger. Nous pouvons ensuite avancer sur d'autres comportements qui compliquent la thérapie ou ont des conséquences importantes sur votre qualité de vie. La TCD prévoit justement une hiérarchisation des différentes cibles du travail thérapeutique (Linehan, 2015).
Cela nous permet de garder un fil conducteur, même lorsqu'il s'est passé beaucoup de choses depuis la séance précédente.
Comprendre à quoi sert un comportement
Quand un comportement pose problème, je ne cherche pas seulement à le faire disparaître.
On essaie aussi de comprendre à quoi il sert.
Éviter une situation, se mettre en colère, couper une relation ou agir de manière impulsive peut, par exemple, permettre de faire diminuer très rapidement une émotion difficile.
Le comportement peut donc avoir un intérêt à très court terme, tout en devenant beaucoup plus coûteux ensuite.
C'est pour cela que nous allons parfois reprendre une situation assez précisément :
- Qu'est-ce qui s'est passé juste avant ?
- Qu'est-ce que vous avez pensé ?
- Qu'avez-vous ressenti ?
- Qu'avez-vous eu envie de faire ?
- Qu'avez-vous finalement fait ?
- Qu'est-ce que cela a changé sur le moment ? Et après ?
Puis nous cherchons surtout : où est-ce qu'on aurait pu essayer quelque chose de différent ?
C'est la logique de l'analyse en chaîne utilisée en TCD (Linehan, 2015).
Qu'est-ce qu'on travaille concrètement ?
En TCD, on ne fait pas que comprendre pourquoi quelque chose se passe. On cherche aussi ce qu'on peut faire concrètement quand cela se reproduit.
Il existe quatre grands domaines de compétences : la pleine conscience, la régulation des émotions, la tolérance à la détresse et l'efficacité interpersonnelle (Linehan, 2015 ; Perroud et al., 2019).
Pleine conscience
Il ne s'agit pas simplement de « méditer ».
On travaille notamment la capacité à observer ce qui se passe, à mettre des mots dessus et à prendre un peu plus de recul avant de réagir.
Cela peut permettre de repérer plus tôt une émotion, une pensée, une sensation ou une envie d'agir, plutôt que de s'en rendre compte une fois que tout est déjà parti très vite. La TCD travaille notamment les compétences observer, décrire et participer (Linehan, 2015).
Régulation des émotions
On va chercher à mieux identifier vos émotions et comprendre comment elles fonctionnent chez vous.
Qu'est-ce qui a déclenché cette émotion ? Est-ce qu'elle correspond à ce qui est réellement en train de se passer ? Qu'est-ce qu'elle vous pousse à faire ? Est-ce que cette réaction va vous aider ou, au contraire, compliquer la situation ?
Selon ce qu'on retrouve, nous pouvons utiliser différents outils. La TCD propose par exemple de vérifier les faits, résoudre le problème ou agir à l'opposé de ce que l'émotion nous pousse à faire lorsque cela est adapté à la situation (Linehan, 2015).
L'objectif n'est pas de supprimer les émotions difficiles. Il s'agit plutôt de pouvoir mieux les comprendre et avoir davantage de choix dans la manière d'y répondre.
Tolérance à la détresse
Il y a aussi des moments où on ne peut pas régler le problème immédiatement.
Dans ces situations, l'objectif peut être beaucoup plus simple : traverser le moment sans faire quelque chose qui va encore aggraver la situation.
Nous pouvons alors travailler des outils permettant de supporter temporairement une émotion très intense, de faire redescendre un peu son intensité ou d'accepter, pour le moment, une réalité qu'on ne peut pas changer (Linehan, 2015).
Efficacité interpersonnelle
Une partie du travail peut aussi concerner les relations.
Comment demander quelque chose ? Comment dire non ? Comment poser une limite sans forcément rompre la relation ? Comment gérer un conflit ? Comment défendre ce qui est important pour soi ?
La TCD propose plusieurs outils structurés pour travailler ces situations, notamment les stratégies DEAR MAN, GIVE et FAST (Linehan, 2015).
Et parfois, on fait tout simplement un jeu de rôle en séance pour préparer une conversation difficile avant de l'essayer dans la vraie vie.
Des questionnaires, des fiches et des choses à tester entre les séances
J'utilise assez régulièrement des questionnaires, des grilles ou des fiches de suivi.
Ils peuvent nous aider au début du suivi à mieux comprendre certaines difficultés, mais aussi nous permettre de voir comment les choses évoluent : fréquence d'un comportement, intensité d'une émotion, situations déclenchantes, utilisation d'un outil, etc.
Je peux également vous proposer de reprendre une situation, de compléter une analyse en chaîne, de tester une compétence ou de préparer quelque chose entre deux rendez-vous.
L'idée n'est pas de vous donner des « devoirs ».
On essaie quelque chose dans votre quotidien, puis on regarde ensemble ce que cela a donné.
Est-ce que ça vous a aidé ? Est-ce que l'outil était difficile à utiliser dans cette situation ? Est-ce que quelque chose vous a empêché de le faire ? Est-ce qu'il faut essayer autrement ?
Et si ce qu'on avait prévu n'a pas été fait, ce n'est pas simplement « je n'ai pas fait l'exercice ». On peut aussi essayer de comprendre pourquoi.
La TCD propose d'ailleurs d'analyser ce qui a empêché un comportement prévu de se produire, afin de pouvoir ensuite chercher une autre solution (Linehan, 2015).
Pour moi, c'est une partie importante du travail : un outil peut très bien fonctionner sur le papier et ne pas fonctionner du tout pour vous dans la vraie vie. Dans ce cas, on regarde ce qui bloque et on adapte.
L'objectif est progressivement que les outils travaillés ensemble deviennent des outils que vous pouvez utiliser sans moi lorsque vous en avez besoin.
Et parfois, travailler avec un proche
Dans certaines situations, et avec votre accord, je peux également vous proposer de faire venir ponctuellement un proche en séance.
Cela peut permettre de faire de la psychoéducation, de mieux expliquer certaines difficultés ou de réfléchir ensemble à des outils concrets à mettre en place dans le quotidien.
Ce n'est pas systématique. On le propose lorsque cela peut réellement être utile au travail thérapeutique.
Et entre les séances ?
Il y a ici une différence importante entre le cadre que je propose et une TCD complète.
Je ne propose pas de consultation, de coaching thérapeutique ou de gestion de crise par téléphone, SMS ou messagerie entre les séances. Les échanges en dehors des rendez-vous sont réservés aux aspects pratiques liés au suivi, par exemple pour l'organisation d'un rendez-vous.
C'est aussi pour cette raison que je parle de thérapie individuelle orientée TCD. Dans sa forme complète, la TCD comprend notamment un accompagnement téléphonique permettant d'aider la personne à utiliser les compétences apprises dans son quotidien (Perroud et al., 2019). Ce n'est pas le cadre que je propose dans mon activité libérale.
Lorsque nous savons que certaines situations peuvent devenir particulièrement difficiles, nous essayons plutôt de les anticiper pendant les séances : repérer les signes d'alerte, identifier les outils que vous pouvez essayer, les personnes sur lesquelles vous pouvez vous appuyer et les professionnels ou dispositifs à contacter si la situation le nécessite.
Et lorsque les émotions deviennent très difficiles à gérer ?
Nous pouvons donc travailler ensemble en amont sur ce que vous pouvez mettre en place avant d'arriver au point de crise.
Cela peut passer par le repérage de certains signes d'alerte, la préparation de stratégies à essayer à ce moment-là, l'identification de personnes ressources ou des professionnels à contacter selon la situation.
Lorsque cela est nécessaire, je peux également travailler en lien avec votre psychiatre, votre médecin ou les autres professionnels qui vous accompagnent, avec votre accord.
Mon cabinet n'assure cependant pas de prise en charge des urgences. En cas de situation nécessitant une intervention urgente, il est nécessaire de contacter les dispositifs d'urgence adaptés plutôt que d'attendre le prochain rendez-vous ou une réponse de ma part.
Une TCD, une TCCE ou un EMDR ?
Je ne choisis pas forcément entre « TCCE », « TCD » ou « EMDR » comme s'il fallait entrer dans une seule case.
On part d'abord de ce qui vous amène et des objectifs que nous avons définis ensemble.
Selon vos difficultés et ce qui se passe au cours du suivi, je peux m'appuyer davantage sur certains outils issus de la TCD, utiliser des outils issus des TCCE ou proposer un travail en EMDR lorsque cela me paraît pertinent.